法案之声

女子投保后患癌索赔60万元遭拒 审判员独家回应:为何判决保险公司败诉?

发布日期:2021-03-18 20:04:11    来源:央广网    作者 :unknown    浏览量:32
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      据中央广播电视总台中国之声《新闻纵横》报道,近日,“一女子在保险公司投保,查出患了癌症后向保险公司索赔60万却遭保险公司拒绝”,这一事件冲上微博热搜。据了解,2019年3月,南京的密女士购买了两份保额合计60万元的重大疾病险,同年7月,在医院被检测出肺部毛玻璃结节,1年后被确诊为肺癌。密女士到保险公司理赔时,对方称,依据合同,密女士在180天等待期内发病,保险公司免责。

  此事引起微博网友热议,有人吐槽保险公司,“卖保险时说得天花乱坠,理赔时各种审查就为免责”“投保容易理赔难”。也有人说:“保险公司当然要审查,不讲诚信、骗保的大有人在。”还有人问:”保险合同那么长,到底该看哪儿?”“保险公司拒赔千万别放弃,最后由法院判。”

庭审现场(央广网发 法院供图)

  密女士将保险公司告上法庭,今年3月15日,江苏省南京市玄武区人民法院作出一审判决,保险公司全额赔偿密女士60万元。对保险公司来说,原来坚持1分不赔,现在被法院判决全额赔偿,真是天壤之别。那么,法院判决的依据和理由是什么?独任审判员独家回应中国之声。

  法院经审理查明,2019年3月3日,原告密女士在被告保险公司投保并签订了两份基本保额均为30万元的保险合同,当天生效。一份主险为健康一生重大疾病保险,保险期限至70周岁,另外一份主险为多倍保重大疾病保险,保险期限为终身,非身故保险金受益人均为原告本人。2020年7月21日,原告在南京市胸科医院住院,28日被确诊右上肺为浸润腺癌。密女士出院后到保险公司理赔被拒绝,于是将其起诉到法院。

  打官司就是要打证据,双方各有怎样的举证责任呢?独任审理此案的南京玄武区法院金融庭庭长黄彦杰分析:“原告要举证证明其与被告之间的保险合同合法有效,且其是在保险期间患有了合同约定的重大疾病。”

  概括被告保险公司的拒赔理由,就是两份合同均约定了180日的“等待期”,180天内因意外伤害以外的原因初次患合同所列的重大疾病,保险公司将不承担保险责任,无息返还投保人所交的保费,合同终止。简单说就是180天内患病,退费、不赔。黄彦杰分析:“被告要举证证明,在签订合同时已在投保单等相关凭证上,对免责条款作出了足以引起投保人注意的提示义务,同时也要举证证明,对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出了明确说明,否则该条款不产生效力。”

  保险公司是否尽到了法定的提示说明义务呢?经过法庭调查,两份保险合同中都没有对“180天等待期”这个重要的时间内容显著标识。

  黄彦杰说:“仅对首次患本合同约定的重大疾病,初次患本合同所列的重大疾病等部分语句采用加黑加点的方式进行提示。但是对‘等待期是指本合同生效或者最后复效日期180天内’,及‘本公司不承担保险责任’‘本公司向你无息返还移交保费’‘本合同终止效力’‘这180天时间被称为等待期’……这些关键的语句未采用加黑加点的格式进行提示阅读。同时被告也未能举证证明,其对该条款尽到了口头或者书面的明确说明义务。因此,保险公司应承担举证不能的不利法律后果。”

  双方争议的第二个焦点是,密女士是不是在等待期内发病。

  黄彦杰说:“被告认为原告在等待期内发病,不满足保险合同约定的赔付条件,也要承担举证责任。”

  保险公司对此举证指出,两份保险合同等待期均为2019年3月3日起至2019年8月30日届满,而原告在2019年7月4日,也就是等待期内,经医院诊断出“两肺多发磨玻璃结节”等症状,属于等待期内发病。保险合同中写到,“‘发病’是指出现疾病前兆,或者异常的身体状况,或已经显现足以促使一般普通谨慎人士引起注意,寻求检查、诊断、治疗或者护理的病症。”法院对“发病”怎么判断?

  黄彦杰说:“本案中,原告在等待期内在南京市鼓楼医院诊断出肺部磨玻璃结节,能否认定为是肺癌的发病?原、被告存在争议。根据通常的理解,所谓的发病应当是指确诊某种疾病,而被告也未能提供证据证明肺部磨玻璃结节就是肺癌的症状体征。因此,案涉保险合同系采用保险人提供的格式条款订立的合同,双方对条款存在争议,应当按照通常理解或者作出有利于被保险人或受益人的解释。”

庭审现场(央广网发 法院供图)

  法院判决认为,原告于2019年7月在等待期内诊断出的“肺部磨玻璃结节”,不能认定为肺癌发病,一年后经诊断确诊为肺癌,为合同约定的“发病”。对被告的答辩意见不予采信。

  说到本案判决体现的司法理念,黄彦杰说:“要坚持社会主义核心价值观,要坚持诚实信用原则,要坚持契约精神。目前社会上普遍有一种观点,认为‘买保险容易理赔难’,这在一定程度上也影响了保险业的健康发展。产生这种观点的原因有很多方面。但是结合本案而言,对保险公司来说,保险公司在销售或者签订保险合同的时候,要做到合法合规。拟定的合同条款要严谨、具体、明确,尤其对免责条款要作出重点的提示。”

  法官提示消费者认真阅读保险合同。“尤其是人身健康保险,交费的金额比较大,交费的期限也比较长,因此购买的时候要谨慎、全面地阅读保险合同的各个条款,尤其是对一些免责条款,要做到明明白白消费。”黄彦杰说。

  法官提示,保险合同对诚信原则要求更高。

  黄彦杰说:“很多人投保多年,最后发生了重大疾病,向保险公司索赔的时候,因为未履行如实告知义务而得不到赔偿。消费者在签订合同的时候也要遵守最大的诚信原则。”

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